- LA LEGIONELLA
- ANALISI DEL RISCHIO
- PREVENZIONE E CONTROLLO
- PIANO DI CAMPIONAMENTO
- METODOLOGIA E RISULTATI
- RIFERIMENTI NORMATIVI
Origine e sviluppo della legionellosi
Con il termine Legionellosi vengono indicate tutte le gravi forme di polmonite causate da oltre 40 specie di batteri aerobi appartenenti al genere Legionella, microrganismi ubiquitari molto presenti in ambienti umidi o caldi o acquosi, la più pericolosa dei quali è la Legionella pneumophila alla quale sono addebitati circa il 90% dei casi di malattie.
La malattia è stata identificata per la prima volta in seguito ad una grave epidemia avvenuta nel 1976 in un gruppo di ex combattenti dell’American Legion (da qui il nome della malattia) che avevano partecipato ad una conferenza al Westin Hotel di Philadelphia, negli Stati Uniti.
Da allora in molti Paesi, sulla base delle Linee Guida WHO, è stato attivato un sistema di sorveglianza della malattia; in Italia, per i casi di legionellosi, con DM Salute 15/12/1990, è prevista la notifica obbligatoria in classe II nel SIMI (Sistema Informativo delle Malattie Infettive e diffusive).
La Legionella è stata isolata in impianti civili e industriali idrico-sanitari e aeraulici di vecchia realizzazione o con manutenzione non adeguata oppure, in certi casi anche dall’acqua naturale di fiumi, laghi e serbatoi di accumulo.
La malattia si sviluppa sotto due forme di diversa gravità: la malattia del legionario vera e propria, che frequentemente include una forma acuta di polmonite e la febbre Pontiac, una forma molto meno grave.
Il periodo di incubazione di norma oscilla tra 2-10 giorni ed i sintomi si manifestano mediamente tra 3-6 giorni dopo l’esposizione, inizialmente con febbre, brividi, cefalea e dolori muscolari, seguiti da tosse secca e difficoltà respiratoria che in alcuni casi progrediscono fino ad una polmonite grave.
Il 30% ca. delle persone colpite presenta anche diarrea o vomito e circa il 50% confusione mentale e delirio, con un tasso di letalità medio del 10-15% che supera il 60% nei soggetti infanti o anziani e in pazienti trapiantati o immunodepressi; ad oggi non è dimostrato che la malattia si possa contrarre bevendo acqua contaminata e sembra esclusa la trasmissione diretta umana.
La Legionellosi viene generalmente contratta per via respiratoria, mediante inalazione o micro aspirazione di aerosol in cui è contenuto il batterio, che si forma attraverso le minuscole gocce generate dallo spruzzo dell’acqua, o dall’impatto dell’acqua su superfici solide; più le goccioline sono minuscole, più sono pericolose (es: gocce d’acqua con un diametro < 5µ raggiungono più facilmente le basse vie respiratorie e diventano invasive).
L’aerosol pericoloso per la salute può essere generato da ambienti favorevoli, connotati da scarso utilizzo, manutenzione e sanificazione trascurata, quali ad esempio:
- cisterne di accumulo dell’acqua;
- frangiflutti dei rubinetti e soffioni delle docce;
- vasche idromassaggio, piscine, saune, bagni turchi;
- idro ventilatori, umidificatori, condizionatori, split, fan coil;
- batterie UTA, torri di raffreddamento, condensatori evaporativi impianti trattamento aria;
- impianti di irrigazione di parchi e giardini;
- acque di scarico di impianti igienici.
Analisi del rischio Impianto idrosanitario acqua potabile
| Possibili punti di rischio | Tipi di rischio | Azione preventiva prevista |
| Cisterna di accumulo | Ristagno e carica batterica elevata |
Pulizia e disinfezione
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| Deposito dell’acqua calda |
a) Ristagno, incrostazioni, carica batterica elevata b) Temperatura tra 25°C- 45 °C
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a) Pulizia e disinfezione
b) Temperatura > 60°C
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| Deposito dell’acqua fredda |
a) Ristagno, incrostazioni, carica batterica elevata b) Temperatura tra 25°C- 45 °C
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a) Pulizia e disinfezione
b) Temperatura < 20°C
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| Docce |
a) Ristagno, incrostazioni, carica batterica elevata b) Temperatura tra 25°C- 45 °C
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a) Pulizia e disinfezione
b) Temperatura > 50°C all’erogazione |
| Rubinetti |
a) Ristagno, incrostazioni, carica batterica elevata b) Temperatura tra 25°C- 45 °C
|
a) Pulizia e disinfezione
b) Temperatura > 50°C all’erogazione |
| Punti terminali |
a) Ristagno, incrostazioni, carica batterica elevata b) Temperatura tra 25°C- 45 °C
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Pulizia e disinfezione continua con prodotto apposito
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Prevenzione e controllo del rischio da esposizione a legionella
| Misure preventive | Frequenza interventi |
| Mantenimento costante dell’acqua calda a una temperatura superiore ai 50°C dopo 1 minuto dall’erogazione.
L’acqua calda in serbatoio viene stoccata ad una temperatura > 60°C |
Continua |
| Effettuare flussaggio dei serbatoi di accumulo (caldi e freddi) | Settimanale |
| Mantenimento costante dell’acqua fredda ad una temperatura < 20°C | Continua |
| Fare scorrere l’acqua sia calda che fredda dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate da più di 7 giorni per alcuni minuti almeno prima che vengano occupate | Settimanale
(per camere non occupate) |
| Mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all’occorrenza | Trimestrale |
| Pulire e disinfettare regolarmente almeno 2 volte l’anno le torri di raffreddamento/condensatori delle unità di condizionamento dell’aria | Semestrale |
| Ispezionare i serbatoi dell’acqua, le torri di raffreddamento, le UTA e le tubature visibili.
Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate. |
Mensile |
| Disinfezione del circuito di acqua calda in modo continuo con apposito prodotto | Continua |
| Svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell’acqua calda e fredda e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio | Annuale |
| Pulizia dei filtri dell’acqua dell’acquedotto | Max trimestrale |
| Campionamenti di acqua in punti specifici per ricerca di Legionella | Semestrali |
Piano di campionamento per strutture ricettive di ospitalità in base alle dimensioni
Struttura recettiva di medie dimensioni (1-100 camere)
Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi con cadenza semestrale:
- mandata generale dall’acquedotto oppure dal rubinetto più vicino al serbatoio/i;
- ricircolo;
- fondo serbatoio/i;
- almeno 3 in punti rappresentativi (ovvero i più lontani nella distribuzione idrica e i più freddi).
Per ciascun impianto di acqua fredda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi cadenza semestrale:
- fondo serbatoio/i o cisterne di accumulo/compensazione;
- almeno 2 in punti rappresentativi (ovvero il più lontano nella distribuzione idrica ed il più caldo).
Struttura recettiva di ospitalità di medio-grandi dimensioni (101-200 camere)
Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi con cadenza semestrale:
- mandata generale dall’acquedotto oppure dal rubinetto più vicino al serbatoio/i;
- ricircolo;
- fondo serbatoio/i;
- almeno 6 in punti rappresentativi (ovvero i più lontani nella distribuzione idrica e i più freddi).
Per ciascun impianto di acqua fredda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi cadenza semestrale:
- fondo serbatoio/i o cisterne di accumulo/compensazione;
- almeno 4 in punti rappresentativi (ovvero il più lontano nella distribuzione idrica ed il più caldo).
Struttura recettiva di ospitalità di grandi dimensioni (201-300 camere)
Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi con cadenza semestrale:
- mandata generale dall’acquedotto oppure dal rubinetto più vicino al serbatoio/i;
- ricircolo;
- fondo serbatoio/i;
- almeno 9 in punti rappresentativi (ovvero i più lontani nella distribuzione idrica e i più freddi).
Per ciascun impianto di acqua fredda sanitaria vengono effettuati i seguenti prelievi cadenza semestrale:
- fondo serbatoio/i o cisterne di accumulo/compensazione;
- almeno 6 in punti rappresentativi (ovvero il più lontano nella distribuzione idrica ed il più caldo).
Metodologia e risultati di campionamento
Modalità di campionamento
Il campionamento deve essere effettuato prima che venga attuato un qualunque intervento di disinfezione o pratica preventiva (pulizia e/o disinfezione con qualunque metodo) oppure a distanza di un tempo congruo dalla sua esecuzione (es. dopo circa 48 ore dall’avvenuta messa a regime dell’impianto post intervento).
Il protocollo operativo per effettuare il campionamento rispetta quanto descritto nell’allegato 3 delle “Linee guida per la prevenzione ed il controllo della Legionellosi Conferenza Stato-Regioni 2015”.
Esiti del campionamento
Se il campionamento è positivo, oltre a quanto specificato nella lista di controllo, occorre mettere in atto le misure elencate nelle seguenti tabelle, a seconda della carica di legionella riscontrata all’esame batteriologico.
Tabella 1 – Tipi di intervento indicati per concentrazione di Legionella negli impianti idrici a rischio
| Conta
Legionella (UFC/L) |
Intervento richiesto |
| Sino a 100 | Verificare che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate. |
| Tra 101 e 1.000
|
In assenza di casi:
Verificare che la struttura abbia effettuato una valutazione del rischio e che le misure di controllo elencate nelle presenti linee guida siano correttamente applicate. In presenza di casi: Verificare che siano in atto le misure di controllo elencate nelle presenti linee guida, sottoporre a revisione la specifica valutazione del rischio ed effettuare una disinfezione dell’impianto. |
| Tra 1001 e 10.000
|
In assenza di casi:
· Se meno del 20% dei campioni prelevati risulta positivo l’impianto idrico deve essere ricampionato, almeno dagli stessi erogatori risultati positivi, dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate. Se il risultato viene confermato, si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio, per identificare le necessarie ulteriori misure correttive. L’impianto idrico deve essere ricampionato, dopo l’applicazione delle misure correttive. · Se oltre il 20% dei campioni prelevati risultano positivi, è necessaria la disinfezione dell’impianto e deve essere effettuata una revisione della valutazione del rischio, per identificare le necessarie ulteriori misure correttive. L’impianto idrico deve essere ricampionato, almeno dagli stessi erogatori risultati positivi. In presenza di casi: A prescindere dal numero di campioni positivi, è necessario effettuare la disinfezione dell’impianto e una revisione della valutazione del rischio, per identificare le necessarie ulteriori misure correttive. L’impianto idrico deve essere ricampionato dopo la disinfezione, almeno dagli stessi erogatori risultati positivi. |
| Superiore a 10.000
|
Sia in presenza che in assenza di casi, l’impianto deve essere sottoposto a una disinfezione (sostituendo i terminali positivi) e a una revisione della valutazione del rischio.
L’impianto idrico deve essere ricampionato, almeno dagli stessi erogatori risultati positivi. |
Riferimenti normativi
Con il DM 15 Dicembre 1990, emanato dal Ministero della Salute, la Legionellosi rientra tra le malattie infettive e diffusive, ad obbligo di denuncia; a tal proposito, l’Istituto Superiore di Sanità ha avviato un Programma Nazionale di Sorveglianza della malattia, istituendo un Registro Nazionale della Legionellosi (DM 07.02.83). Gli obiettivi del Registro sono di monitorare la frequenza di legionellosi diagnosticata in Italia, identificando eventuali variazioni dei trend, al fine di attivare appropriate misure di controllo.
- Linee guida legionellosi Conferenza Stato-Regioni 2015
- European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet) – Operating procedures 2012
- Linee guida “Prevenzione e controllo della Legionellosi nella Regione di riferimento
- D.Lgs 81/08 “Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro – Elenco degli agenti biologici classificati”
- Legionella and the Prevention of Legionellosis WHO 2007
- Linee guida per la definizione di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione Conferenza Stato-Regioni 2006
- Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali 2005
- European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease – Procedures for responding to travel associated cases of Legionnaires’ disease 2002
- D.Lgs. 31/01 “Qualità delle acque destinate al consumo umano” e s.m.i.
- U.S. Occupational Safety and Health Administration) “Technical Manual – Legionnaires’ Disease”
- ASHRAE Guidelines (American Society of Heating, Refrigerating, and Air-Conditioning Engineers
Servizi G&A per la prevenzione della Legionellosi
Progettazione e controllo degli impianti
- Progettazione di impianti idrico-sanitari con trattamento-disinfezione delle acque di approvvigionamento provenienti da rete pubblica o da pozzi privati;
- Installazione di centraline automatiche per lo shock chimico e per il dosaggio in continuo di biocidi atossici;
- Qualificazione dei fornitori di biocidi PMC (Presidi Medico Chirurgici) in relazione all’efficacia dei automatiche prodotti ed al costo-beneficio dei trattamenti;
- Collaudo tecnico-sanitario dell’impianto con rilascio del certificato di conformità;
- Monitoraggio analitico periodico per la verifica della corretta gestione degli impianti con laboratori pubblici o privati accreditati ACCREDIA.
Protocollo operativo di intervento
- check up generale dell’impianto e analisi della documentazione tecnica fornite dal Cliente e dalla società di progettazione e manutenzione degli impianti;
- redazione del “Manuale di prevenzione e controllo della legionellosi” redatto secondo il Sistema HACCP e Risk Assessment delle norme ISO 9001 e 14001;
- nomina del “Responsabile per la gestione del rischio” che comprenda la valorizzazione della politica di prevenzione e l’applicazione delle misure di controllo;
- gestione dell’eventuale rischio rilevato derivante dall’impianto idrosanitario e termomeccanico creando le misure correttive necessarie al ridurre al minimo il rischio evidenziato;
- istituzione del “Registro degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria” degli impianti idrico-sanitario e aeraulico;
- corso di informazione-formazione per i Responsabili e gli Addetti coinvolti nel controllo/sanificazione/manutenzione e prevenzione della legionellosi (corso notificato di 2 ore con registro presenze, moduli didattici, test di uscita, certificato di frequenza);
- audit semestrale sullo stato tecnico-sanitario della struttura e sulle modalità di gestione del processo di manutenzione/sanificazione, con evidenza delle azioni correttive e/o di miglioramento da intraprendere per migliorare il processo, tutelare la proprietà e la salute dei lavoratori e degli utenti.